Ко-тримоксазол таб 480мг N20 (Фармстандарт МНН)

Состав на одну таблетку:

действующие вещества: сульфаметоксазол - 400 мг, триметоприм - 80 мг;

вспомогательные вещества: крахмал картофельный - 98 мг, повидон (поливинилпирролидон, повидон К-17) - 5,5 мг, кроскармеллоза натрия - 12,0 мг, кальция стеарат - 4,5 мг.

Комбинированное бактерицидное химиотерапевтическое средство

Сульфаметоксазол+триметоприм содержит два активных вещества, которые оказывают синер­гическое действие, блокируя два фермента, катализирующих последовательные стадии био­синтеза фолиновой кислоты в микроорганизмах. Благодаря этому механизму, бактерицидное действие in vitro достигается при таких концентрациях, в которых отдельные компоненты пре­парата оказывают лишь бактериостатический эффект. Помимо этого, препарат часто бывает эффективен в отношении возбудителей, устойчивых к одному из его компонентов.

In vitro антибактериальное действие препарата охватывает широкий спектр грамположительных и грамотрицательных патогенных микроорганизмов, хотя чувствительность может зави­сеть от географического местоположения.

Обычно чувствительные возбудители (минимальная подавляющая концентрация (МГЖ) <80 мг/л по сульфаметоксазолу)

Кокки: Branhamella catarrhalis.

Грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae (β-лактамазообразующие и β-лактамазонеобразующие штаммы), Haemophilus parainfluenzae, Е. соli, Citrobасter freundii, другие виды Citrobacter, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, другие виды Klebsiella, Enterobacter cloaceae, Enterobacter aerogenes, Hafnia alvei, Serratia marcescens, Serratia liquefaciens, другие виды Serratia, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Morganella morganii, Shigella spp., Yersinia enterocolitica, другие виды Yersinia, Vibrio cholerae.

Различные грамотрицательные микроорганизмы: Edwardsiella tarda, Alcaligenes faecalis, Pseudomonas cepacia, Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei.

Клинический опыт показывает, что чувствительными могут быть и Brucella, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Pneumocystis jirovecii, Cyclospora cayetanensis.

Частично чувствительные возбудители (МПК - 80-160 мг/л по сульфаметоксазолу)

Кокки: Staphylococcus aureus (метициллиночувствительные и метициллиноустойчивые штаммы), Staphylococcus spp. (коагулазоотрицательные), Streptococcus pneumoniae (пеницил­линочувствительные и пенициллиноустойчивые штаммы).

Грамотрицательные палочки: Haemophilus ducreyi, Providencia rettgeri, другие виды Provideпсia, Salmonella typhi, Salmonella enteritidis, Stenotrophomonas maltophilia (ранее назы­вавшаяся Xanthomonas maltophilia).

Различные грамотрицательные микроорганизмы: Acinetobacter bwoffi, Acinetobacter anitratus (главным образом, A. baumanii), Aeromonas hydrophila.

Устойчивые возбудители (МГЖ >160 мг/л по сульфаметоксазолу)

Mycoplasma spp., Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum.

Если сульфаметоксазол+триметоприм назначается эмпирически, необходимо учитывать мест­ные особенности устойчивости к препарату возможных возбудителей конкретного инфекци­онного заболевания. При инфекциях, которые могут быть вызваны частично чувствительными микроорганизмами, рекомендуется провести пробу на чувствительность, чтобы исключить ре­зистентность возбудителя. Чувствительность к сульфаметоксазол+триметоприм можно опре­делить стандартными методами, например, методом дисков или методом разведения, рекомен­дованными Институтом клинических и лабораторных стандартов (ИКЛС).

ИКЛС рекомендует следующие критерии чувствительности:

Метод дисков*, диаметр зоны подавления роста (мм)

Метод разведения**, МПК (мкг/мл)

триметоприм

сульфаметоксазол

Enterobacteriaceae

Чувствительные

≥16

≤2

≤38

Частично чувствительные

11-15

-

-

Устойчивые

≤10

≥4

≥76

Acinetobacter spp.

Чувствительные

≥16

≤2

≤38

Частично чувствительные

11-15

-

-

Устойчивые

≤10

≥4

≥76

Burkholderia сеpacia

Чувствительные

≥16

≤2

≤38

Частично чувствительные

11-15

-

-

Устойчивые

≤10

≥4

≥76

Stenotrophomonas

maitophilia

Чувствительные

≥16

≤2

≤38

Частично чувствительные

11-15

-

-

Устойчивые

≤10

≥4

≥76

Прочие бактерии, помимо Enterоbacteriaceae ***

Чувствительные

≤2

≤38

Частично чувствительные

-

-

-

Устойчивые

-

≥4

≥76

Staphylococcus spp.

Чувствительные

≥16

≤2

≤38

Частично чувствительные

11-15

-

-

Устойчивые

≤10

≥4

≥76

Enterococcus spp.

Чувствительные

≥16

≤0,5

≤9,5

Частично чувствительные

11-15

1-2

19-38

Устойчивые

≤10

≥4

≥76

Streptococcus pneumoniae

Чувствительные

≥19

≤0,5

≤9,5

Частично чувствительные

16-18

1-2

19-38

Устойчивые

≤15

≥4

≥76

Haemophilus influenzae & Haemophilus parainfluenzae

Чувствительные

≥16

≤0,5

≤9,5

Частично чувствительные

11-15

1-2

19-38

Устойчивые

≤10

≥4

≥76

Neisseria meningitidis

Чувствительные

≥30

≤0,12

≤2,4

Частично чувствительные

26-29

0,25

4,75

Устойчивые

≤25

≥0,5

≥9,5

Диск: 1,25 мкг триметоприма и 23,75 мкг сульфаметоксазола.

 Триметоприм и сульфаметоксазол в соотношении 1:19.

 Прочие бактерии включают Pseudomonas spp. и другие автотрофы, глюкозонеферментирующие и грамотрицательные бактерии, за исключением Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkholderia cepacia и Stenotrophomonas maltophilia.

Сульфаметоксазол+триметоприм следует назначать только в тех случаях, когда, по мнению врача, преимущество такой терапии превышает возможный риск; необходимо решить вопрос о том, нельзя ли обойтись применением одного эффективного антибактериального средства, а также учитывать рекомендации официальных руководств по надлежащему применению анти­бактериальных препаратов и локальную распространенность устойчивости к антибактериаль­ным препаратам.

Поскольку чувствительность бактерий к антибиотикам in vitro изменяется в разных географи­ческих областях и во времени, при выборе препарата следует учитывать местные особенности бактериальной чувствительности. Сульфаметоксазол+триметоприм следует применять только при терапии или профилактике инфекций, которые достоверно или с высокой вероятностью вызваны чувствительными к препарату бактериями или другими микроорганизмами. В случае отсутствия такой информации надлежащая антибактериальная терапия должна быть эмпири­чески выбрана в соответствии с эпидемиологической обстановкой и местными особенностями бактериальной чувствительности.

Инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов: обострение хронического бронхита, средний отит у детей. Лечение и профилактика (первичная и вторичная) пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii, у взрослых и детей, в том числе при выраженном иммунодефиците.

Инфекции мочеполового тракта: инфекции мочевыводящих путей, мягкий шанкр.

Инфекции желудочно-кишечного тракта: брюшной тиф и паратиф, шигеллезы (вызванные чувствительными штаммами Shigella flexneri и Shigella sonnei, если показана антибактериаль­ная терапия), диарея путешественников, вызванная энтеропатогенными штаммами Escherichia coli, холера (в дополнение к восполнению жидкости и электролитов).

Другие инфекции: инфекции, вызванные целым рядом микроорганизмов (возможно сочетание с другими антибиотиками), например: бруцеллез, острый и хронический остеомиелит, нокардиоз, актиномикоз, токсоплазмоз и южноамериканский бластомикоз.

• Повышенная чувствительность к ко-тримоксазолу, триметоприму, сульфаметоксазолу или какому-либо составляющему препарата;
• III триместр беременности, период грудного вскармливания;
• детский возраст до 6 лет (для данной лекарственной формы);
• установленный диагноз повреждения паренхимы печени;
• тяжелая почечная недостаточность, при отсутствии возможности определения концентрации препарата в плазме крови (не рекомендуется применение при клиренсе креатинина ниже 15 мл/мин);
• перитонеальный диализ;
• тяжелые гематологические заболевания (апластическая анемия, В-12-дефицитная анемия, агранулоцитоз, лейкопения, мегалобластная анемия, гипербилирубинемия у детей, связанная с дефицитом фолиевой кислоты);
• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (вероятность развития гемолиза);
• одновременный прием с дофетилидом, паклитакселом и амиодароном;
• следует избегать одновременного применения с клозапином, поскольку известна способность последнего вызывать агранулоцитоз.

Беременность

У женщин, получающих сульфаметоксазол+триметоприм на ранних сроках беременности, риск развития врожденных аномалий плода не подтвердился.

Нельзя исключить увеличение риска спонтанных абортов в 2-3,5 раза у женщин, получавших только триметоприм или триметоприм в комбинации с сульфаметоксазолом в течение первого триместра беременности, по сравнению с женщинами, которые не получали антибиотики или получали антибиотики пенициллинового ряда.

У животных очень большие дозы триметоприма и сульфаметоксазола вызывали пороки разви­тия плода, типичные для недостаточности фолиевой кислоты.

Поскольку как триметоприм, так и сульфаметоксазол проникают через плацентарный барьер и, таким образом, могут повлиять на обмен фолиевой кислоты, при беременности (I-II три­местр) сульфаметоксазол+триметоприм следует назначать только в том случае, если ожидае­мая польза от его применения превосходит возможный риск для плода. В ходе терапии сульфаметоксазол+триметоприм беременным женщинам, а также женщинам, планирующим бере­менность, рекомендуется назначать по 5 мг фолиевой кислоты в сутки. На поздних сроках бе­ременности необходимо избегать применения сульфаметоксазола+триметоприма из-за возмож­ного риска ядерной желтухи у новорожденных.

Период грудного вскармливания

Как триметоприм, так и сульфаметоксазол проникают в грудное молоко. Несмотря на то, что с грудным молоком к ребенку попадает малое количество сульфаметоксазол+триметоприм, ре­комендуется сопоставить возможный риск для грудного ребенка (ядерная желтуха, гиперчув­ствительность) с ожидаемым терапевтическим эффектом для матери.

В рекомендованных дозах препарат Ко-тримоксазол обычно хороню переносится. Самыми ча­стыми побочными действиями являются кожная сыпь и желудочно-кишечные расстройства. Для описания частоты нежелательных реакций используется следующая классификация: очень часто (≥10 %), часто (≥1 % и <10 %), нечасто (≥0,1 % и <1 %), редко (≥0,01 % и <0,1 %), очень редко (<0,01 %), частота неизвестна (не может быть вычислена на основе имеющихся данных).

Система/ орган/ класс

Часто

Нечасто

Редко

Очень редко

Частота неизвестна

Инфекционные и паразитарные заболевания

Грибковые инфекции (кандидоз)

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, анемия (мегалобластная, гемолитическая/ аутоиммунная или апластическая)

Агранулоцитоз, метгемоглобинемия, панцитопения

Нарушения со стороны иммунной системы

Реакции гиперчувствительности, аллергиче­ские реакции (повышение температуры, ангионевротический отек, анафилактоидные реакции, сывороточная болезнь)

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Гипогликемия

Нарушения психики

Галлюцинации

Нарушения со стороны нервной системы

Судороги

Нейропатия (включая периферические невриты и парестезии)

Атаксия, асептический менингит/менингеальная симптома­тика

Церебральный васкулит

Нарушения со стороны органа зрения

Увеит

Ретинальный васкулит

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

Системное и несистемное головокружение

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы

Аллергический миокардит, пурпура, пурпура Шенлейн-Геноха

Васкулит, некротизирующий васкулит, гранулематоз с полиангиитом, узелковый периартериит

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Легочные инфильтраты

Легочный васкулит

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Тошнота, рвота

Диарея, псевдомембранозный энтероколит

Стоматит, глоссит

Острый панкреатит

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Повышение активности «печеночных» трансаминаз

Гепатит, повышение концентрации билирубина

Холестаз

Некроз печени

Синдром «исчезающего желчного протока»

Нарушения со стороны кожи и под­кожных тканей

Сыпь, стойкая лекарственная эритема, эксфолиативный дерматит, макулопапулезная сыпь, эритема, зуд, кореподобная сыпь

Крапивница

Фотосенсибилизация, мультиформная эри­тема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпи­дермальный некролиз, лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS синдром)

Нарушения со стороны костно-мышечной и соединительной ткани

Рабдомиолиз

Артралгия, миалгия

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Повышение концентрации азота в крови, повышение уровня креатинина

Нарушение функции почек

Кристаллурия

Интерстициальный нефрит, усиление диуреза

Беременность, послеродовые и перинатальные состояния

Спонтанный аборт

Изменения лабораторных показателей

Гиперкалиемия, гипонатриемия

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Венозная боль и флебит

Описание отдельных нежелательных явлений

Нарушения со стороны крови чаще всего выражены слабо, протекают бессимптомно и исче­зают после отмены препарата.

Аллергические реакции могут возникать у пациентов с гиперчувствительностью к компонентам препарата.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей обычно выражены слабо и быстро исче­зают после отмены препарата.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: легоч­ные инфильтраты, возникающие при эозинофильном или аллергическом альвеолите, могут проявляться такими симптомами как кашель и одышка.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: применение больших доз триметоприма для лечения пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii, может привести к прогрессирующему, но обратимому повышению концентрации калия в сыворотке крови. Даже при примене­нии рекомендованных доз триметоприм может способствовать развитию гиперкалиемии у па­циентов с нарушением калиевого обмена, почечной недостаточностью или при одновременном приеме препаратов, способствующих развитию гиперкалиемии. У пациентов, не имеющих ди­агноза сахарного диабета и получающих сульфаметоксазол+триметоприм, наблюдались слу­чаи гипогликемии, обычно через несколько дней после начала лечения. Риск гипогликемии выше у пациентов с нарушением функции почек, заболеваниями печени, недостаточным пита­нием или получающих большие дозы сульфаметоксазол+триметоприм.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: описаны случаи острого панкреатита на фоне лечения препаратом Ко-тримоксазол,

Побочные реакции у ВИЧ-инфицированных пациентов

В группе ВИЧ-инфицированных пациентов нежелательные явления сопоставимы с таковыми в общей популяции пациентов, однако некоторые нежелательные явления могут встречаться чаще и отличаться по клинической картине:

Система/орган/класс

Очень часто

Нечасто

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Гипогликемия

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Анорексия, тошнота, рвота, диарея

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Повышение «печеночных» трансаминаз

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Макулопапулезная сыпь, зуд

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Повышение температуры тела (обычно в сочетании с макулопапулезной сыпью)

Изменения лабораторных показателей

Гиперкалиемия

Гипонатриемия

Препарат принимают во время или после еды с достаточным количеством жидкости.

Доза назначается индивидуально.

Стандартное дозирование

Детям от 6 до 12 лет: по 1 таблетке (400 мг+80 мг) 2 раза в сутки.

Взрослым и детям старше 12 лет: по 2 таблетки (800 мг +160 мг) 2 раза в сутки, при длительной терапии по 1 таблетке (400 мг + 80 мг) 2 раза в сутки.

При гонорее - 2 г сульфаметоксазола 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Продолжительность курса лечения составляет от 5 до 14 дней. При инфекции мочевыводящих путей лекарственный препарат применяют, как правило, в течение 10-14 дней, при обострении хронического бронхита в течение 14 дней, при инфицировании желудочно-кишечного тракта палочками Shigella - в течение 5 дней. При тяжелом течении и/или хронической форме инфек­ционных заболеваний допустимо увеличение разовой дозы на 30-50 %.

В случае продления курса лечения более 5 дней и/или увеличения дозы необходимо проводить гематологический контроль; в случае изменения картины крови необходимо назначение фоли­евой кислоты по 5-10 мг в сутки.

Дозирование в особых случаях

Пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii, у взрослых и детей

Рекомендованная доза для лиц с подтвержденной инфекцией составляет 90-120 мг сульфаметоксазол+триметоприм/мг массы тела/сутки в разделенных дозах, применяемых каждые 6 ча­сов в течение 14 дней.

Верхний предел дозы определяют по данным, указанным в таблице.

Максимальные дозы сульфаметоксазол+триметоприм в зависимости от массы тела пациентов с пневмонией, вызванной Pneumocystis jirovecii.

Таблица 1.

Масса тела (кг)

Доза, применяемая каждые 6 часов (мг, сульфаметоксазол+триметоприм)

16

400 + 80

24

600 + 120

32

800 + 160

40

1000 + 200

48

1200 + 240

64

1600 + 320

80

2000 + 400

Профилактика пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii:

Взрослые и подростки (старше 12 лет): 800 мг + 160 мг сульфаметоксазол+триметоприм 1 раз в сутки в течение 7 дней. В случае плохой переносимости препарата можно рассмотреть сни­жение суточной дозы до 400 мг + 80 мг.

Дети от 6 до 12 лет: 900 мг сульфаметоксазол+триметоприм/м2 поверхности тела в сутки в 2 равных разделенных дозах каждые 12 часов в течение 3 дней подряд каждую неделю.

Дозы сульфаметоксазол+триметоприм, рекомендованные для детей от 6 до 12 лет для профилактики пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii.

Таблица 2.

Площадь поверхности тела

Доза, принимаемая каждые 12 часов (мг, сульфаметоксазол+триметоприм)

0,53

200 + 40

1,06

400 + 80

Максимальная суточная доза составляет 1600 мг + 320 мг сульфаметоксазол+триметоприм.

Мягкий шанкр

По 2 таблетки (800 мг + 160 мг) 2 раза в сутки. Если через 7 дней заживления кожного элемента не происходит, можно продлить терапию еще на 7 дней. Однако следует иметь в виду, что отсутствие эффекта может свидетельствовать о резистентности возбудителя.

Острые неосложненные инфекции мочевых путей

Женщинам с острыми неосложненными инфекциями мочевых путей рекомендуется разовый прием 4-6 таблеток (1600 мг + 320 мг - 2400 мг + 480 мг). По возможности, их следует прини­мать вечером после еды или перед сном.

Нокардиоз

Взрослым по 6-8 таблеток (2400 мг + 480 мг - 3200 мг + 640 мг) в сутки в течение не менее 3 месяцев. Дозу следует корректировать в зависимости от возраста, массы тела пациента, функ­ции почек и тяжести заболевания. Иногда лечение продолжают до 18 месяцев.

Пациенты с нарушением функции почек

При клиренсе креатинина >30 мл/мин назначают обычную дозу, при клиренсе креатинина 15-30 мл/мин назначают половину обычной дозы, а при клиренсе креатинина <15 мл/мин при­менять сульфаметоксазол+триметоприм противопоказано.

Пациенты, находящиеся на диализе

У пациентов, находящихся на гемодиализе, следует применять обычную дозу сульфаметокса­зол+триметоприм. После каждого сеанса гемодиализа пациенты должны получать дополни­тельную дозу препарата, составляющую половину стандартной дозы.

Пациенты пожилого и старческого возраста

При нормальной функции почек назначают обычную дозу для взрослых.

В случае пропуска дозы лекарственного препарата

Если пациент забыл принять очередную дозу препарата, следует принять ее при первой же возможности. При этом интервал до приема следующей после этого дозы должен быть более 4 ч. Затем следует вернуться к прежнему режиму дозирования. Не следует принимать двойную дозу.

Фармакокинетическое взаимодействие

Триметоприм является ингибитором транспортера органических катионов 2 (ОСТ2), а также слабым ингибитором изофермента CYP2C8. Сульфаметоксазол является слабым ингибитором изофермента CYP2C9.

Системная экспозиция препаратов, транспортируемых ОСТ2 (например, дофетилид, амантадин, мемантин и ламивудин), может увеличиваться при совместном применении сульфаметоксазол +триметоприм.

Не следует одновременно применять сульфаметоксазол+триметоприм и дофетилид. Тримето­прим ингибирует почечную экскрецию дофетилида, увеличивает площадь под кривой «кон­центрация - время» AUC на 103% и максимальную концентрацию на 93% дофетилида. Увели­чение концентрации дофетилида может вызывать серьезные желудочковые аритмии с удлине­нием интервала QT, включая аритмию torsades de pointes.

У пациентов, получающих амантадин или мемантин, увеличивается риск развития нежелатель­ных явлений со стороны нервной системы (таких как делирий и миоклония).

Системная экспозиция препаратов, метаболизирующихся преимущественно изоферментом CYP2C8 (например, паклитаксел, амиодарон, дапсон, репаглинид, росиглитазон и пиоглитазон), может увеличиваться при совместном применении сульфаметоксазол+триметоприм.

Паклитаксел и амиодарон обладают низким терапевтическим индексом, одновременное их применение с сульфаметоксазол+триметоприм не рекомендуется.

Дапсон и сульфаметоксазол+триметоприм могут стать причиной развития метгемоглобинемии, так как существует потенциал для их фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия. Пациентов, получающих дапсон и сульфаметоксазол+триметоприм, необхо­димо тщательно мониторировать на предмет развития метгемоглобинемии. При необходимо­сти следует назначить альтернативную терапию.

Пациентов, получающих репаглинид или пиоглитазон, необходимо регулярно мониторировать на предмет развития гипогликемии.

Системная экспозиция препаратов, метаболизирующихся преимущественно изоферментом CYP2C9 (например, кумарины (варфарин, аценокумарол), фенитоин и производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид и глипизид)), может увеличиваться при совместном при­менении сульфаметоксазол+триметоприм.

У пациентов, получающих кумарины, необходимо мониторировать свертываемость крови. Препарат Ко-тримоксазол может угнетать печеночный метаболизм фенитоина. После назначе­ния стандартных доз сульфаметоксазола и триметоприма наблюдалось увеличение периода полувыведения фенитоина на 39 % и уменьшение его клиренса на 27 %. Пациентов, получающих фенитоин, необходимо мониторировать на предмет возникновения токсического действия фе­нитоина. Пациентов, получающих производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид и глипизид), необходимо мониторировать на предмет развития гипогликемии. Сульфаметоксазол+триметоприм способен снижать эффективность пероральных контрацеп­тивов. В ходе терапии препаратом Ко-тримоксазол женщинам рекомендуется использовать до­полнительные методы контрацепции.

Одновременное применение сульфаметоксазол+триметоприм и индометацина может стать причиной повышения концентрации сульфаметоксазола в плазме крови.

Сульфаметоксазол+триметоприм может повысить сывороточные концентрации дигоксина, особенно у пожилых пациентов, поэтому необходим мониторинг концентраций дигоксина в сыворотке.

Фармакодинамическое взаимодействие и взаимодействие с неизвестным механизмом

Частота развития и тяжесть миелотоксичных и нефротоксичных нежелательных явлений мо­жет увеличиваться при одновременном применении сульфаметоксазол+триметоприм и других препаратов, обладающих миелосупрессивным действием или способных вызывать нарушение функции почек (аналоги нуклеозидов, такролимус, азатиоприн или меркаптопурин). Пациен­тов, получающих такие препараты одновременно с сульфаметоксазол+триметоприм, следует мониторировать на предмет развития гематологической и/или почечной токсичности.

Следует избегать одновременного применения с клозапином, поскольку известна способность последнего вызывать агранулоцитоз.

У пациентов пожилого и старческого возраста при одновременном применении некоторых ди­уретиков (главным образом, тиазидных) наблюдалось увеличение количества случаев тромбоцитопении.

У пациентов, получающих диуретики, следует регулярно мониторировать уровень тромбоци­тов в крови.

У пациентов, получающих сульфаметоксазол+триметоприм и циклоспорин после пересадки почки, может наблюдаться обратимое ухудшение функции почек.

Сульфонамиды, в том числе сульфаметоксазол, могут конкурировать за связывание с белками и почечный транспорт метотрексата, увеличивая, таким образом, концентрации свободного метотрексата и его системный эффект.

У пациентов, принимающих триметоприм и метотрексат, были описаны случаи панцитопении. Триметоприм обладает низкой аффинностью к дегидрофолатредуктазе человека, однако может усилить токсичность метотрексата, особенно в присутствии таких факторов риска, как старче­ский возраст, гипоальбуминемия, нарушение функции почек, угнетение костного мозга, а также у пациентов, получающих высокие дозы метотрексата. Для профилактики миелосупрессии таким пациентам необходимо назначать фолиевую кислоту или фолинат кальция.

Можно предполагать, что при одновременном назначении сульфаметоксазол+триметоприм пациентам, которые получают пириметамин для профилактики малярии в дозах более 25 мг в неделю, у них может развиться мегалобластная анемия.

Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении сульфаметокса­зол+триметоприм и препаратов, повышающих концентрацию калия в сыворотке крови (таких как ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, калийсберегающие диуретики и преднизолон), за счет калийсберегающего действия сульфаметоксазол+триметоприм.

Лабораторные исследования

Сульфаметоксазол+триметоприм и, в частности, входящий в его состав триметоприм могут повлиять на результаты определения концентрации метотрексата в сыворотке, проводимого методом конкурентного связывания с белками с применением бактериальной дигидрофолатредуктазы в качестве лиганда. Однако при определении метотрексата радиоиммунным методом влияния нет.

Сульфаметоксазол и триметоприм могут также влиять на результаты реакции Яффе (опреде­ление креатинина по реакции с пикриновой кислотой в щелочной среде), при этом в диапазоне нормальных значений результаты завышаются примерно на 10 %.

Препарат может снижать эффективность трициклических антидепрессантов.

Симптомы острой передозировки: тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, интеллектуальные и зрительные расстройства, в тяжелых случаях - кристаллурия, гематурия и анурия.

Симптомы хронической передозировки: угнетение кроветворения (тромбоцитопения, лейкопе­ния), а также другие патологические изменения картины крови вследствие недостаточности фолиевой кислоты.

Лечение (в зависимости от симптоматики): меры по предотвращению дальнейшего всасыва­ния препарата, усиление почечной экскреции путем форсированного диуреза (подщелачивание мочи способствует выведению сульфаметоксазола), гемодиализ (перитонеальный диализ не­эффективен). Необходимо контролировать картину крови и электролиты. При выраженных па­тологических изменениях картины крови или желтухе назначают специфическое лечение. Для устранения действия триметоприма на кроветворение можно назначать фолинат кальция в дозе 3-6 мг в/м в течение 5-7 дней.

Препарат следует назначать только в тех случаях, когда польза такой комбинированной тера­пии превышает возможный риск по сравнению с другими антибактериальными монопрепара­тами. Поскольку чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам in vitro изменя­ется в разных географических областях и во время, при выборе препарата следует учитывать местные данные по бактериальной чувствительности.

Сульфаметоксазол+триметоприм не рекомендуется применять при тонзиллите и фарингите, которые вызваны β-гемолитическим стрептококком группы А, из-за широко распространенной резистентности штаммов.

Описаны редкие случаи представляющих угрозу для жизни осложнений, связанных с приме­нением сульфаниламидов, в том числе некроза печени, апластической анемии, агранулоцитоза, других нарушений со стороны крови и реакции повышенной чувствительности со стороны ды­хательной системы (инфильтраты в легких).

Гиперчувствительность и аллергические реакции: при первом появлении кожной сыпи или любой другой тяжелой побочной реакции препарат следует отменить. Пациентам со склонно­стью к аллергическим реакциям и с бронхиальной астмой сульфаметоксазол+триметоприм следует назначать с осторожностью.

Инфильтраты в легких (по типу эозинофильного или аллергического альвеолита) могут прояв­ляться такими симптомами как кашель или одышка. При появлении или внезапном нарастании указанных симптомов необходимо повторно обследовать пациента и рассмотреть вопрос о прекращении лечения сульфаметоксазол+триметоприм.

Нарушения со стороны почек: сульфонамиды, включая сульфаметоксазол+триметоприм, мо­гут усиливать диурез, особенно у пациентов с отеками, вызванными сердечной недостаточно­стью. Тщательный контроль функции почек и концентрации калия в сыворотке крови необхо­дим пациентам, получающим высокие дозы сульфаметоксазол+триметоприм (в том числе при терапии пневмоцистной пневмонии, вызванной Р. jirovecii), а также следующим группам па­циентов: пациентам с нарушением метаболизма калия в анамнезе, получающим стандартные дозы препарата; пациентам с почечной недостаточностью; пациентам, получающим препа­раты, способствующие развитию гиперкалиемии.

Серьезные нежелательные реакции: сообщалось о летальных исходах, хотя и редких, связан­ных с такими побочными реакциями, как патологические изменения крови, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS синдром), и молниеносный некроз пе­чени. Необходимо информировать пациентов о признаках и симптомах реакций со стороны кожи, а также о необходимости тщательного контроля их развития. Наибольший риск развития синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза отмечается в тече­ние первых недель лечения. Необходимо прекратить лечение препаратом Ко-тримоксазол в случае появления признаков или синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермаль­ного некролиза. Лучшие результаты лечения синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза могут быть достигнуты в случае их раннего обнаружения и немед­ленной отмены препарата, который мог их вызвать. Если во время лечения препаратом Ко-тримоксазол у пациента развивается синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпи­дермальный некролиз, не следует возобновлять лечение этим препаратом.

У пациентов со СПИДом, получающих лечение сульфаметоксазол+триметоприм по причине инфекции, вызванной Pneumocystis jirovecii, чаще отмечаются нежелательные явления, в част­ности, сыпь, повышение температуры тела, лейкопения, повышение активности аминотрансфераз в плазме крови, гиперкалиемия и гипонатриемия.

Во время приема сульфаметоксазол+триметоприм (как и при применении других антибактери­альных препаратов) может развиваться псевдомембранозный колит.

В легких случаях псевдомембранозного колита достаточно просто прекратить прием препа­рата. В случаях умеренной и тяжелой степени необходимо восполнить потерю жидкости, элек­тролитов и белка, а также применять антибактериальные средства, воздействующие на Clos­tridium difficile (метронидазол или ванкомицин). Не следует принимать препараты, тормозящие перистальтику, а также другие препараты с противодиарейным действием.

Особые группы пациентов: у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с сопутствующими заболеваниями, например, нарушением функции почек и/или печени, либо при одновременном приеме других препаратов, существует повышенный риск тяжелых побоч­ных реакций; в этих случаях риск развития связан с дозой и продолжительностью терапии. Наиболее частыми тяжелыми нежелательными реакциями у пациентов пожилого возраста яв­ляются тяжелые реакции со стороны кожи, миелосупрессия, а также тромбоцитопения с пур­пурой или без нее. Одновременное применение мочегонных препаратов повышает риск разви­тия пурпуры.

Продолжительность лечения сульфаметоксазол+триметоприм должна быть как можно более короткой, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

При нарушении функции почек дозу следует скорректировать согласно указаниям в разделе «Способ применения и дозы». Пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (кли­ренс креатинина 15-30 мл/мин), получающих сульфаметоксазол+триметоприм, необходимо тщательно мониторировать на предмет развития симптомов токсичности (тошнота, рвота, ги­перкалиемия).

Пациентам с тяжелыми гематологическими заболеваниями сульфаметоксазол+триметоприм можно назначать лишь в виде исключения.

У пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с уже имеющимся дефи­цитом фолиевой кислоты или почечной недостаточностью, могут возникнуть гематологиче­ские изменения, характерные для недостатка фолиевой кислоты. Они исчезают после назначе­ния фолиевой кислоты (3-6 мг/сутки).

Из-за возможности гемолиза сульфаметоксазол+триметоприм не следует назначать пациентам с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, за исключением наличия абсолютных показа­ний и только в минимальных дозах.

Как и при назначении любых сульфонамидов, необходимо соблюдать осторожность у пациен­тов с порфирией или нарушением функции щитовидной железы.

Пациенты, у которых метаболические процессы характеризуются «медленным ацетилирова­нием», более склонны к развитию идиосинкразии к сульфаниламидам.

Длительная терапия: при длительном применении сульфаметоксазол+триметоприм необхо­димо регулярно определять число форменных элементов крови. При значительном снижении числа любых клеток крови сульфаметоксазол+триметоприм следует отменить. Пациентам, длительно получающим лечение сульфаметоксазол+триметоприм (особенно при почечной не­достаточности), необходимо регулярно проводить общий анализ мочи и контролировать функ­цию почек. Во время лечения нужно обеспечить достаточное поступление жидкости в орга­низм и адекватный диурез для предотвращения кристаллурии. На фоне лечения сульфаметок­сазол+триметоприм не рекомендуется употреблять пищевые продукты, содержащие большие количества ПАБК - зеленные овощи (цветная капуста, шпинат, бобовые), морковь, помидоры. Следует избегать чрезмерного солнечного и УФ-облучения.